Por qué la hipertensión empeora (aunque te cuides)

por Dra. Fernanda Montes de Oca

Ayer tuve un paciente que me preguntó por qué la presión arterial parece ir a peor con el tiempo, incluso cuando “se cuida”. Se lo expliqué en consulta, pero como es un tema padrísimo, voy a explicarlo. Será largo, pero es para quienes disfrutan entender las cosas.

Esto es física

Bueno, esto no empieza en la medicina clínica, empieza en la física porque hay que hablar de flujos.

La sangre no fluye de forma aleatoria adentro de los vasos (los vasos son las arterias, las venas, las arteriolas). En condiciones normales, la sangre fluye en flujo laminar. O sea, en capas ordenadas, silenciosas y eficientes. Pero, cuando aumentan la velocidad, el diámetro del vaso o disminuye la viscosidad de la sangre, aparece el caos y cuando se supera cierto umbral, el flujo se vuelve turbulento (esto se describe con el número de Reynolds). En los grandes vasos, como la aorta, cierto grado de turbulencia puede ser normal debido a las altas velocidades y al calibre, sin implicar necesariamente daño. El problema es cuando esta turbulencia aparece donde no debería o se vuelve sostenida. Porque entonces se convierte en agresión. Hay fricción, impacto contra la pared vascular y microlesión repetida del la capa mas interna de las arterias y venas: el endotelio.

El endotelio

El endotelio no es solo un recubrimiento. Es un órgano activo que regula el tono vascular. Produce óxido nítrico que “abre el vaso”, inhibe la inflamación, mantiene la sangre fluyendo donde debe; y cuando se lesiona, deja de proteger y empieza a participar en el problema. 

Si se lesiona, disminuye la producción de óxido nítrico, aumentan sustancias vasoconstrictoras como la endotelina, se activa la inflamación. El vaso deja de responder bien y se vuelve rígido, reactivo e impredecible.

Resistencia vascular

Y aquí entra una de las leyes más importantes de la fisiología cardiovascular: la ley de Poiseuille. La resistencia al flujo depende del radio del vaso elevado a la cuarta potencia. Esto significa que una pequeña reducción en el diámetro de una arteriola genera un aumento desproporcionado en la resistencia. 

A ver, más simple. Un vaso que se contrae, que se hace más pequeño, genera más resistencia. O sea, a la sangre le cuesta más trabajo avanzar. Es como cuando intentas pasar agua por una manguera muy estrecha. Y para que la misma cantidad de sangre siga fluyendo, el cuerpo necesita empujar con más fuerza, o sea, aumentar la presión. De hecho, así es como sabemos que la hipertensión es, sobre todo, una enfermedad de microvasculatura.

El círculo vicioso

A partir de aquí, el sistema entra en un ciclo difícil de romper. La resistencia periférica aumenta, la presión arterial se eleva para mantener el flujo y esa presión elevada daña aún más el endotelio.

¿Qué pasa en el vaso? Se remodela. Empieza a haber más colágeno, menos elastina y por eso, pierde su capacidad de distenderse. Se vuelve más rígido. Ya no es solo un problema funcional, es estructural.

Otros órganos

Pero, el sistema cardiovascular no está solo en el cuerpo, al mismo tiempo está el riñón interpretando mal la situación. Percibe que hay menos perfusión y activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Se produce angiotensina II, una de las moléculas más potentes que tenemos para contraer vasos. Se retienen sodio y agua, aumenta el volumen de sangre y en consecuencia, aumenta la presión. Y, de nuevo, más remodelado. 

Por eso la hipertensión progresa. Porque es un proceso biológico que se auto alimenta. Aunque alguien mejore su estilo de vida, muchas veces ya hay cambios estructurales instalados. Todo esto se puede frenar, mejorar, incluso revertir parcialmente pero no siempre volver a cero.

Ahora, por qué te pasa esto.

Hay factores de riesgo como el tabaco que sigue siendo el factor modificable más potente. Si fumas, lo más importante es dejarlo porqe el daño endotelial que produce es directo.

Otro factor de riesgo es el sobrepeso, especialmente cuando se asocia a resistencia a la insulina. La insulina no es solo una hormona metabólica, también es una señal vascular. En exceso, favorece la retención de sodio a nivel renal, activa el sistema nervioso simpático y estimula el crecimiento de la pared vascular. Todo esto sube la presión.

El sodio importa, pero no de forma aislada. En un organismo con un riñón y un sistema hormonal intactos, se puede manejar. El problema aparece cuando ya hay disfunción endotelial, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona o alteraciones en la sensibilidad a la insulina.

La edad… ni modo. Con el tiempo, las arterias pierden elastina, ganan colágeno y se vuelven más rígidas.

El sedentarismo empeora la función endotelial, generando menor producción de óxido nítrico.

El estrés crónico también tiene efectos muy reales a través de la activación sostenida del eje simpático y hormonal.

Hay otras causas menos evidentes, por ejemplo, la enfermedad renal, que, ncluso en fases tempranas, altera el manejo de sodio y activa sistemas presores. O la apnea obstructiva del sueño, que genera hipoxia intermitente, activación simpática y daño vascular.

Tambien hay factores genéticos que determinan cómo responde cada individuo a todos estos estímulos.

Y luego están los fármacos…. Antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos hormonales, esteroides, algunos antidepresivos, descongestionantes nasales. No son la causa más frecuente, pero en algunos pacientes pueden ser otro factor más.

Y, aun con todo esto, la causa más frecuente sigue siendo la llamada hipertensión esencial o idiopática. No es que no tenga causa, es que es el resultado de varios mini desajustes que, sumados, alteran el equilibrio.

Datos clínicos

Para cerrar, como mi base es la medicina, aquí algunos datos clínicos.

• Medir la presión en los dos brazos no es menor. Una diferencia mayor de 15 mmHg debe hacer pensar en enfermedad vascular subyacente.

• En personas mayores, es común encontrar una presión sistólica elevada con una diastólica baja. Esto suele reflejar rigidez arterial. 

• La hipertensión que no responde como esperas, especialmente si es resistente, obliga a pensar en causas secundarias. El hiperaldosteronismo primario es mucho más frecuente de lo que se diagnostica.

• Un pulso amplio, saltón, en un paciente mayor, te está hablando de arterias rígidas antes de que veas el número en el baumanómetro.

Y bueno, la hipertensión no empeora solo porque el paciente “no se cuida”. Empeora porque es una enfermedad que, una vez iniciada, modifica la estructura del sistema que la regula. Entender la fisiología no solo te hace saber más cosas, te hace ser mejor médica porque acompañas mejor a tus pacientes. Les explicas mejor y los culpas menos.